Fraude à l’assurance maladie : un constat en hausse

Fraude à l’assurance maladie : un constat en hausse

630 337 Alice Renucci

D’après le rapport 2017 publié par la Délégation nationale de la lutte contre la fraude (DNLF), le montant des escroqueries aux prestations sociales s’est élevé à 587 millions d’euros, soit 7,5 % de plus que l’année précédente. Parmi cette somme, 277 millions portent sur les prestations maladie du régime général (CNAM) et 101,4 sont imputables aux professionnels de santé. Ce second chiffre atteste une hausse de 23 % par rapport à 2016.

Quels sont les différents acteurs de cette fraude ?

Ainsi, 44 % de la fraude correspond à l’application des nomenclatures et 17 % concernent la facturation d’actes fictifs. Pour le reste, on estime à 19,5 millions d’euros la fraude effectuée dans le milieu des transporteurs sanitaires. La majorité de la somme correspondrait à la facturation de transports fictifs. Ensuite, les fournisseurs de produits de santé seraient à l’origine d’une fraude s’élevant à 11,5 millions d’euros. Les assurés, quant à eux, n’auraient escroqué que 3,9 millions d’euros, par le biais de falsifications d’ordonnances par exemple. Par ailleurs, la DNLF remarque que 58,2 millions d’euros de fraude ont été découverts dans les établissements grâce à la tarification à l’activité. Enfin, dans le secteur des Ehpad, l’escroquerie se dresse à 8,1 millions d’euros, notamment suite à des anomalies de facturation.

L’Assurance maladie devient intransigeante 

Pour les assurés :

Toutefois, la Sécurité sociale « a continué à développer le prononcé de pénalités financières ». En effet, elle a augmenté de 32 % ses sanctions en un an. La Sécu a notamment puni les assurés CMU-C. D’un point de vue pénal, 664 plaintes ont été déposées par des caisses locales. Ainsi, 242 condamnations ont été infligées dont 193 qui ont découlé sur une peine de prison.

Pour les professionnels de santé :

Par ailleurs, la CNAM a déposé 200 plaintes ordinales. Ces dernières concernent les professionnels de santé et dépendent des chambres disciplinaires du Conseil de l’Ordre des médecins en 2017. Sur ce chiffre, 93 % concernent des interdictions d’exercer. Il s’agit souvent d’une peine d’un à six mois, avec du sursis.

Comment lutter contre la fraude ?

Ainsi, dans le cadre de lutte contre la fraude, la CNAM a poursuivi en 2017 le déploiement de formations auprès des juristes, statisticiens, et investigateurs administratifs de son réseau. Ce dispositif a pour objectif de proposer un socle de connaissances au personnel chargé de la répression des fraudes au niveau loco-régional. De ce fait, en 2017, 1 010 collaborateurs de l’Assurance maladie ont bénéficié de formations par le biais de l’organisme. Aussi, 160 agents du réseau de la CNAM ont assisté à des formations gérées par la DNLF.

Crédit photo : http://lavieagricole.ca/3898/

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